肝胆膵外科

当院では　肝癌・膵癌・胆管癌・胆嚢癌の治療に対して低侵襲かつ根治的治療をめざし研鑽を積んでまいりました。 近年はご高齢の患者様が多く、できるだけ低侵襲でかつ根治性の高い治療法をご提供できるよう努力してまいりました。
最近は肝癌に対してラジオ波療法と呼ばれる低侵襲で根治性の高い治療も導入し効果をあげております。ラジオ波療法以外にも肝切除　肝動脈塞栓術　化学療法等　肝癌治療における幅広い治療法が可能となっております。

大型肝がんや腫瘍が重要な脈管に近接している場合は、全身状態が許せば肝切除をお勧めしております。肝切除は概して侵襲の大きい手術となることが多く、消化器がんの手術の中でも手術後30日以内に死亡する可能性が他の部位の癌手術と比較しても多いことで知られています。

患者さんが肝切除の手術に耐えうるかを術前に慎重に見極め、手術に際しては出来るだけ出血を抑えて手術を遂行することが重要です。根治性と同様に安全性も十分に確保しつつ術前から術中　術後と十分に注意しながら診療にあたる必要性があります。当院に着任し約20年経過しましたが現在まで肝切除における在院死亡は経験しておりません。通常の入院期間は約2-3週間です。手術当日は集中治療室で管理します。ほとんどの患者さんは手術翌日に集中治療室から一般病棟に移っていただきます。2日目から歩行訓練を無理のない程度に行います。3日目から食事摂取可能となります。

術前併存している持病をお持ちの患者さんやご高齢で比較的体力に余力がない患者さんには十分に配慮しながら術後のリハビリを継続していきます。手術に先立ち　麻酔科医師により硬膜外麻酔と呼ばれる脊椎近傍に細いチューブを挿入していただきます。そのチューブを介して手術後も持続的に鎮痛薬を投与することで手術後の痛みはかなり軽減できております。

切除する肝の体積が大きい場合、稀に肝臓の機能が過度に低下し、肝臓がほとんど働かない肝不全という致死的な病状に移行することがあります。肝切除の手術後の死亡原因の多くを占めている重篤な合併症です。幸い当院ではまだ経験しておりません。

肝臓の切除断面から胆汁が漏れ出ることがあり、手術中に腹腔内に挿入したドレーンと呼ばれる管を介して体外に漏れ出た胆汁を排出します。通常は数週間以内に胆汁の漏出が自然に止まることで自然治癒することが多いです。しかし、漏出した胆汁が有効に体外に排出出来ない場合、腹腔内に貯留した胆汁に細菌感染が生じ膿瘍が形成されます。その場合、排膿処置が必要になります。

感染症が原因により、手術創の治癒が遅れることがあります。

全ての開腹手術で、開腹することにより腸同士が程度の差はあれ必ず癒着が起こります。それが原因で腸閉塞が1割前後の確率で生じます。手術後間もない時期に起こることもありますが、手術後かなり時間が経過した時期にも起こりえます。ほとんどの場合短期間の絶食のみで軽快しますが、程度が強い場合開腹し癒着した腸を剥離する必要が生じることもあります。

肝癌に罹患する患者さんのほとんどが肝硬変を合併しており、手術後持続する腹水、胸水が一時的に出現することがあります。

肝ラジオ波療法は近年、主に肝癌に対して行われている根治性の高い低侵襲治療です。従来の手術とは異なり腹部を大きく切開する必要がなく、比較的体力に余裕がないご高齢の患者さんにも行うことができます。

ただし病変の存在する部位　病変の拡がりの程度によってはお勧めしにくいこともあります。ラジオ波焼灼術は、太さが１.５mm〜２mmくらいの電極針（細い棒状の金属性医療器具）を肝臓に刺し、通電して発生した熱で腫瘍部分を「焼灼」し壊死させる手法です。

経皮的ラジオ波焼灼療法の適応は、肝細胞癌では、一般的には腫瘍の大きさが直径3cm以下、腫瘍の数が3個以下もしくは、腫瘍数がひとつで４cm以下の腫瘍であると、治療を完全に行うことができる可能性が高いです。腹腔鏡を用いることで治療効果を上げる場合もあります。 がんの状況により肝動脈塞栓術などの治療を併用して行うこともあります。

カテーテルという細い管を、局所麻酔後、大腿部のつけ根にある大腿動脈と呼ばれる血管から挿入します。続いて、癌の病巣に血液を供給している肝臓内の血管までカテーテルを進めます。目的の血管にカテーテルが挿入されたことがレントゲン撮影で確認できたら油性造影剤であるリピオドールと抗がん剤の混合液を注入します。

引き続き癌に血液を供給している血管を塞栓物質とよばれる細かいゼラチンスポンジと呼ばれる物質を血管内に注入することで血管を閉塞させることで肝癌への血流が遮断されることになります。それにより肝癌の増殖を防ぎます。 肝動脈塞栓術は他の治療法に比べ治療対象の制限が少ないため多くの患者さんに対して行われています。ただし、完全に治ってしまう確率はあまり高くありませんので、繰り返し行って癌を抑え込む方針となることが多いです。

当院では致死的および重度の合併症に至った経験はありませんが、以下のような合併症の発症の可能性があります。
＜起こりえる合併症＞
１. 副作用
・造影剤による副作用（発疹，かゆみ，嘔吐など）が出ることがあります｡
２. 合併症
・軽微な合併症 穿刺部に一時的な血だまり（血腫）やカテーテルを挿入した血管の一時的な縮み（攣縮）などが２％に起こります。
・重篤な合併症 約0.5％に起こるといわれています。

① 穿刺部の血管がしっかり塞がらずに大出血をきたす状態（仮性動脈瘤）
② ほかの臓器に血栓が運ばれてその機能低下をきたす状態（脳梗塞，肺塞栓，心筋梗塞など）
③ カテーテル自体で血管の壁を破ってしまう状態（動脈損傷，大動脈瘤破裂など）
④ 血管塞栓の時に肝臓に予想以上の障害をきたす状態（肝膿瘍、肝不全、肝梗塞、胆汁の漏れなど）
⑤ 血管塞栓の時に肝臓以外の臓器の血管をふさいでしまう状態（膵炎、胃潰瘍、肺梗塞、胆嚢梗塞、脊髄梗塞など）
⑥ これらのことや造影剤の副作用によってショック状態になり，さまざまな臓器の機能低下をきたす状態（腎不全，肝不全，心不全など） これらの中で特に重篤で致死的な状態に至る合併症は数千人に１人ぐらい（0.03～0.06％）発生するといわれています。

肝がんの治療は上記の①肝切除、②ラジオ波療法、③肝動脈塞栓術の３つの方法が主流になります。いずれの治療も奏功しない場合は抗がん剤治療をお勧めすることがあります。ただし完全に治癒する可能性はなく病状が進展しないようにすることが目的となります。 使用する薬剤は2018年現在、ネクサバールと呼ばれる薬剤を主に使用します。 肝機能が不良な患者さんは投与することが困難なことが多く、皮膚などに特有の副作用が出現することが多いためきめ細かな服薬指導、管理が必要です。当院では医師だけでなく抗がん剤を専門に取り扱う専門薬剤師、および抗がん剤の副作用の状況などを正確に把握できる癌化学療法認定看護師の協力のもとに肝癌の抗がん剤治療をチーム医療として行っております。

消化器がんでは最も難治性のがんであるといっても過言ではないがんです。根治療法は唯一手術により病巣を完全に切除することであります。しかし発見時にすでに他の臓器転移を起こしていたり、膵周囲に存在する比較的大きな血管にがんが浸潤していたりすることが多く、手術を選択することができないことが多いです。

手術により病巣の切除が可能と判断した場合は積極的に手術をお勧めします。 しかし、膵臓がんは手術後も再発率が高いがんであるため、現在では手術後に再発予防目的で抗がん剤の治療を追加します。進行の程度によっては大阪国際癌センター（旧大阪府立成人病センター）等に紹介させていただき抗がん剤と放射線治療を追加した後に手術をお受けいただくようにお勧めする場合もございます。

手術により病巣を完全に切除することが不可能であれば抗がん剤の治療を行います。ジェムザールとアブラキサンと呼ばれる2種類の薬剤を用いることが多いです。ご高齢であったり全身状態良好でない場合はジェムザール単独投与による治療を行います。

通常は1週間に1回の通院による点滴治療となります。3週連続週1回投与を行ったのち1週間投与を休みます。これを効果がある限り続けます。これらの薬剤が無効の場合はTS-1とよばれる内服による抗がん剤に変更し治療を続行します。 最近はご高齢の患者様が増加傾向であり手術および抗がん剤治療の選択は患者様の身体的状況を把握して患者様に最良の治療方針を決定するよう心掛けております。

・膵臓がんが膵臓の右側に存在する場合　
膵頭十二指腸切除とよばれる術式を行うことが多いです。膵臓の右側は肝臓に向かう2種類の血管（門脈、肝動脈）、胆管　、十二指腸、腸管に血流を送る上腸間膜動脈、神経叢などに囲まれた部位であり手術は複数の臓器を切除再建する必要があり手術時間も長時間に及びます。
消化器外科手術の中でも最も手術侵襲の大きい手術となります。そのため他の消化器がん手術の中でも手術後早期に合併症にて死亡する可能性が高い手術とされています。当院では膵臓がんの手術件数は癌専門病院と比較して症例数は少ないですが安全性を十分心がけております。過去15年手術関連死亡は経験しておりません。

・膵臓癌が膵臓の左側に存在する場合
膵臓の左側と脾臓を一塊に摘出する膵体尾部切除と呼ばれる術式を選択することが多いです。膵臓の右側に存在する場合と比較して手術時間も短く術後の回復も早いことが多いです。

腫瘍が進行して手術が選択できない場合や手術後の再発、手術後の再発予防の補助療法としておこないます。 進行・再発膵臓癌の化学療法 ジェムザールとアブラキサンと呼ばれる2種類の薬剤を用いることが多いです。ご高齢であったり全身状態良好でない場合はジェムザール単独投与による治療を行います。通常は1週間に1回の通院による点滴治療となります。3週連続週1回投与を行ったのち1週間投与を休みます。これを効果が認められる限り続けます。これらの薬剤が無効の場合はTS-1とよばれる内服による抗がん剤に変更し治療を続行します。

これらのがんもがんを完全に切除する以外に完治する方法はありません。他臓器に転移が認められない患者さまには患者さまの状態が許すかぎり手術により病巣を完全に切除することをお勧めしております。手術方法はがんが存在する部位により手術方法が異なります。手術により病巣を完全に切除することが不可能であれば抗がん剤の治療を行います。